Soins de santé personnalisés: état des lieux, défis et enjeux

Soins de santé personnalisés : état des lieux, défis et enjeux
9 mai 2013

La Commission est heureuse d'avoir collaboré avec l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) dans le cadre du 81e congrès de l'Acfas. Le 9 mai dernier, la CEST et l'INESSS ont présenté conjointement l'activité intitulée Soins de santé personnalisés: état des lieux, défis et enjeux. Ce colloque a abordé, sur deux plans, les enjeux éthiques et socioéconomiques posés par l'introduction des soins de santé personnalisés:

  • les questions relatives aux bénéfices et aux risques individuels et collectifs posés par la pharmacogénomique;
  • les pressions exercées sur le sytème de santé en termes d'allocations des ressources et de la gestion de l'information complexe et sensible.

Merci à l'animateur et aux conférenciers qui ont fait de cet événement un succès:

  • Bruno Leclerc (Université du Québec à Rimouski)
  • Mireille Mathieu (INESSS)
  • Pavel Hamet (Université de Montréal)
  • Anne-Marie Savard (Université de Sherbrooke)
  • André Néron (Bureau facultaire de l'expertise patient partenaire de l’Université de Montréal)
  • Hubert Doucet (Université de Montréal)
  • Stéphane P. Ahern (Université de Montréal)
  • Dan Cooper (INESSS)
  • Paule De Blois (Regroupement en soins de santé personnalisés au Québec)
  • Reiner Banken (INESSS)
  • Bernard Keating (Université Laval) 
  • Édith Deleury (CEST)

Résumé du colloque:

Les soins de santé personnalisés (SSP), aussi appelés «médecine personnalisée», permettraient de transformer radicalement l’approche en matière de soins de santé. Au Québec, la pratique médicale repose essentiellement sur un dialogue entre le médecin qui observe et questionne et le patient qui le consulte. En ce sens, la relation médicale a toujours été «personnalisée». Néanmoins, l’introduction d’une nouvelle dimension est sur le point de bouleverser ce modèle. En effet, dans certaines circonstances, le profil génétique du patient pourra contribuer à appuyer les décisions médicales. Voilà ce qui distingue les SSP : ils s’appuient sur les avancées de la génétique pour orienter les soins de santé à prioriser, tant dans une perspective thérapeutique que préventive. En un mot, les SSP devraient permettre aux médecins et aux autres intervenants de la santé d’améliorer le diagnostic, d’encadrer le traitement et de prévenir les maladies.

Les connaissances fines que la recherche met à notre disposition vont engendrer la mise au point d’outils médicamenteux de plus en plus ciblés pour des maladies de plus en plus segmentées. Les défis que posera l’apparition de ces produits innovants seront considérables. Déjà, on voit poindre ces questionnements dans le cadre des médicaments anticancéreux, mais aussi dans le domaine des maladies métaboliques héréditaires rares. Les notions d’opportunité et d’équité d’accès vont questionner davantage les outils classiques de la pharmaco-économie et de l’allocation des ressources.

Résumés et présentations des conférenciers :

Dr Hamet présente, dans un premier temps, un portrait des prévisions des dépenses en santé au cours des prochaines décennies. Ensuite, il explique que, bien que les êtres humains partagent 99,9% de leurs gènes, ils réagissent différemment aux médicaments. En fait, les gènes n’expliquent pas tout. L’environnement et les choix individuels ont aussi un rôle à jouer, mais l’importance relative de chacun de ces facteurs (génétique, environnement et habitudes de vie) est difficile à établir précisément. Enfin, Dr Hamet expose une stratégie d’intervention auprès d’un patient atteint de diabète. Pour un tel patient, l’utilisation des biomarqueurs peut faciliter sa prise en charge, aider à prévenir et à retarder les complications afin de lui offrir des soins plus personnalisés. Bien que porteurs d’espoirs, les soins de santé personnalisés font face à des barrières importantes, soit le manque d’essais cliniques, une certaine résistance au changement et des problèmes éthiques encore à résoudre.

Dans un premier temps, Mme Savard nous entretient sur des enjeux légaux liés aux soins de santé personnalisés. Elle aborde plus précisément la qualité des tests offerts, le droit des assureurs d'utiliser l'information génétique, la confidentialité des dossiers et le devoir d'information du médecin. Dans un deuxième temps, Mme Savard traite des enjeux économiques, soit l'offre et le remboursement des tests diagnostiques, la différence interindividuelle dans la réponse aux médicaments, les bénéfices et coûts pour le système de santé, les bénéfices et coûts pour les patients, les bénéfices et coûts sociétaux ainsi que le remboursement des tests diagnostiques.

L’Université de Montréal a créé, en octobre 2010, un bureau facultaire de l’expertise patient partenaire. Ce bureau a ensuite mis sur pied un Comité facultaire de patients afin de contribuer à la réflexion stratégique sur le partenariat de soins et de services et au rôle du patient dans le système de santé actuel. Les patients siégeant sur le comité sont donc partenaires de la réflexion scientifique sur le concept de patient partenaire, de l’évolution pédagogique des approches collaboratives et de l’enseignement relativement aux initiatives pilotes d’enseignement. Avec l’avènement des soins de santé personnalisés, plusieurs croient que les patients deviendront de plus en plus responsables de leur propre santé, acteurs de soins. Qu’est-on en droit d’attendre réellement des patients? Comment les patients entrevoient-ils l’ère des tests génétiques? Quels sont leurs principaux espoirs et leurs craintes? Se sentent-ils préoccupés par l’idée de connaître leurs prédispositions génétiques et de devoir peut-être en informer la famille? Se sentent-il en mesure de donner un consentement libre et éclairé pour des tests qui pourraient révéler une probabilité de développer une maladie grave? Sont-ils préoccupés par la protection de leurs renseignements personnels et le fait que leur compagnie d’assurance pourrait demander d’accéder aux résultats des tests?

La primauté de la personne est au cœur des réflexions contemporaines sur la médecine et, de manière plus générale, sur les soins de santé. Différentes visions existent à ce propos. Dans un premier temps, M. Doucet rappelle quelques-unes d’entre elles et montre à quel modèle de pratique chaque vision renvoie. Dans un deuxième temps, M. Doucet analyse l’expression personalized medicine telle qu’elle a été proposée par ses promoteurs et fait voir à quel modèle de pratique elle réfère. Dans un troisième temps, M. Doucet essaie, d’une part, de dégager la conception de l’éthique qui caractérise la personalized medicine et, d’autre part, de faire voir l’intérêt d’une analyse critique plus poussée de la conception de l’éthique dans la personalized medicine en favorisant la délibération citoyenne à son propos.

L’évaluation des médicaments pour fins d’inscription au régime public d’assurance médicament ou à la liste établissement repose sur un processus complexe, lequel se fonde sur cinq critères prévus par le Législateur dans la Loi sur l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Ces critères seront explicités et présentés ainsi que le cadre d’évaluation tel qu’il existe actuellement. Seront aussi présentés les éléments des prolégomènes qui encadrent l’évaluation des médicaments dans le cadre québécois. Nous préciserons les limites du cadre actuel face à la question de la médecine personnalisée ainsi que les médicaments jugés à caractère prometteur. Nous tenterons de distinguer les questions d’ordre scientifique, éthique et sociétal qui en découlent. L’évaluation du médicament sera thématisée comme une démarche en soi éthique laquelle repose sur des jugements complexes et exigent des processus délibératifs novateurs au sein de notre société. L’enjeu de l’allocation des ressources sera mis en perspective ainsi que les nouveaux défis posés par les avancées scientifiques de la médecine personnalisée.

  • Les enjeux de l'évaluation pharmacoéconomique des médicaments innovants; quand se rencontrent la clinique, la pharmacoéconomique et l'éthique! (aucun document), une présentation de Monsieur Dan Cooper.

L’évolution des traitements contre le cancer et les maladies rares a contribué à l’obtention de bénéfices cliniques importants pour la santé des personnes atteintes. L'évaluation de ces nouveaux médicaments aux fins de remboursement par un régime d'assurance public pose toutefois un défi majeur. En effet, ces médicaments sont généralement très coûteux et les bénéfices cliniques démontrés, quoique cliniquement significatifs ou prometteurs, sont parfois jugés d'une ampleur modeste ou de nature incertaine. Il en découle un rapport entre le coût et l'efficacité du médicament qui peut être jugé défavorable ou qui présente un niveau d'incertitude élevé. Dans l’analyse des aspects pharmacoéconomiques, le défi est de répondre à la question suivante : "Dans un contexte de ressources limitées, les bénéfices cliniques démontrés par le médicament justifient-ils les coûts additionnels de traitement ?"

Pour toute question concernant la présentation de M. Cooper, veuillez communiquer avec le secrétariat de la Commission.

La rencontre des innovations en biologie moléculaire et des technologies de l’information nous plongera au cœur des soins de santé personnalisés. Comment pouvons-nous préparer notre système de santé et notre société à cette nouvelle réalité? Quelles approches créatives pourrions-nous déployer? La collaboration public-industrie privée serait-elle porteuse de modalités innovantes? Et le citoyen-patient dans tout ça, ne serait-il pas le chaînon manquant pour des retombées concrètes?

Le processus d'innovation est un continuum qui va d'un processus de recherche et développement jusqu'à l'utilisation de la technologie innovante dans le système de santé. Ce processus doit être accompagné de différentes formes d'évaluation et ce pour maximiser la valeur ajoutée de la technologie innovante. L'évaluation de la valeur ajoutée doit comprendre différentes perspectives, notamment celle des cliniciens, des patients, des chercheurs, des gestionnaires et des fabricants. Comment assurer la cohérence dans le continuum des évaluations tout au long du processus? Comment concilier les différentes perspectives et dimensions de l'évaluation? Le dialogue et les processus délibératifs doivent jouer un rôle central pour maximiser la contribution d'évaluations rigoureuses, indépendantes et transparentes à la valeur ajoutée pour le patient et le système de santé.

  • Accompagner le changement de paradigme (aucun document), une présentation de Monsieur Bernard Keating.

La promesse d’une médecine «personnalisée» correspond à une attente caractéristique de notre époque : celle de l’attention à l’individu, à sa singularité. A contrario, on pourrait également affirmer que la recherche d’une médecine personnalisée donne à la clinique un nouveau moyen de réaliser un objectif depuis toujours poursuivi : celui de l’adaptation du traitement à la singularité du patient. Du point de vue de celui qui participe au conseil au sujet du remboursement des nouveaux médicaments, la «médecine personnalisée» se présente aujourd’hui comme une médecine de sous-groupes, amorçant ainsi un changement de paradigme dans les essais cliniques jusqu’ici réalisés dans une logique de cohortes. Celles-ci se fragmentent comme les maladies elles-mêmes! C’est un chemin non balisé qui s’ouvre pour l’éthique.

Il est encore temps de parcourir le document de consultation sur les soins de santé personnalisés  produit par la Commission et de participer à son sondage en ligne 

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