ÉTHIQUE HEBDO du 13 octobre 2017 – L’accès rapide aux médicaments anticancéreux : à quel prix?

La semaine passée, une étude publiée dans le British Medical Journal révélait qu’une portion considérable des médicaments anticancéreux mis sur le marché européen de 2009 à 2013 n’améliorent ni la survie ni la qualité de vie des patients. En effet, plusieurs années après leur approbation par l’Agence Européenne des Médicaments, seulement 51% des indications (utilisation d’un médicament pour une condition médicale précise) étaient soutenues par des données démontrant leur efficacité. De plus, parmi les médicaments jugés efficaces, près de la moitié n’apportaient que des bénéfices extrêmement modestes. En 2015, une étude avait identifié une situation semblable à la Food and Drugs Administration (FDA), l’agence responsable de la mise en marché des médicaments aux États-Unis.

Le Point : https://goo.gl/U1fd5z

The Guardian : https://goo.gl/GMKNaj

BMJ : http://www.bmj.com/content/bmj/359/bmj.j4530.full.pdf

En oncologie, les critères d’évaluation d’efficacité clinique sont le temps de survie ajouté ou l’amélioration de la qualité de vie. Or, au moment de leur entrée sur les marchés, 39 des 68 indications approuvées (57%) n’étaient pas soutenues par de telles données. Plusieurs d’entre elles ont plutôt été approuvées sur la base de critères de substitution (surrogate endpoints) qui sont présumés être des indicateurs de survie et de qualité de vie (ex. le rétrécissement de la tumeur, absence de progression de la maladie). Les critères de substitution peuvent être démontrés plus rapidement par des essais cliniques que les critères d’efficacité clinique.

Dans le cas qui nous occupe, l’approbation sur la base de critères de substitution a des limites importantes. D’une part, plusieurs critères de substitution n’étaient pas validés, c’est-à-dire que leur corrélation avec les critères d’efficacité clinique n’était pas démontrée. D’autre part, une approbation sur la base de critères de substitution devrait s’accompagner d’un processus de « développement de la preuve », c’est-à-dire d’un mécanisme continu de collecte de données post-marketing permettant de prouver l’efficacité clinique. Or, pour la plupart des 39 indications approuvées sur la base de données peu valides, cela n’a pas été fait. Seulement 6 ont été démontrées efficaces après leur mise en marché.

Par ailleurs, parmi les 23 médicaments qui amélioreraient le temps de survie, 11 apporteraient des bénéfices très modestes, n’étant ainsi pas jugés cliniquement significatifs. De plus, ces bénéfices sont obtenus dans des essais cliniques sur des sujets souvent plus jeunes et moins malades (ex. moins de comorbidités) que les patients dans la population générale. Ainsi, les résultats de recherche obtenus dans ces conditions surévaluent l’efficacité par rapport à ce qui se passerait dans « le monde réel ».

Notons que l’Agence Européenne des Médicaments a un rôle comparable à ceux de la FDA et de Santé Canada. Ces agences approuvent les médicaments pour la mise en marché dans leur juridiction respective, mais elles ne sont pas le dernier palier d’évaluation. D’autres agences et établissements de santé doivent décider si les médicaments approuvés pour la mise en marché seront financés (ex. National Institute for Health and Care Excellence [NICE] au Royaume-Uni et l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux [INESSS] au Québec).

Ces révélations sur l’Agence Européenne des Médicaments soulèvent des questionnements éthiques importants. Lorsqu’il s’agit d’approuver un médicament pour sa mise en marché et son financement, il faut tenir compte de différentes valeurs en tension telles que la bienfaisance, la non-malfaisance et l’efficience.

En vertu de la bienfaisance, les régulateurs doivent favoriser l’accessibilité des patients à des médicaments efficaces le plus rapidement possible. À cet égard, le recours à des critères de substitution est considéré comme une manière de mettre rapidement à la disposition des patients des médicaments qui pourraient les aider, quitte à ce qu’on établisse ultérieurement que ces derniers s’avèrent inefficaces.

La non-malfaisance requiert que les régulateurs garantissent l’innocuité d’un médicament, ou s’assurent que la toxicité du produit soit compensée par des bénéfices sur le plan de la santé. Or, parmi les médicaments approuvés par l’Agence Européenne des Médicaments, plusieurs provoquent de graves effets secondaires alors qu’ils apportent peu ou pas de bénéfices.

Rechercher l'efficience, c'est prendre en compte le rapport entre les coûts et les bénéfices des médicaments. C'est éviter de gaspiller des ressources, utiliser l'argent des contribuables de manière responsable et optimale (maximiser l’utilité). Or, de nombreux médicaments approuvés par l’Agence Européenne des Médicaments sont extrêmement onéreux alors qu’ils apportent peu ou pas de bénéfices.

Il y a des leçons à tirer de l’étude sur l’Agence Européenne des Médicaments. Sous la pression de l’industrie pharmaceutique, de groupe de patients et d’oncologues, plusieurs agences d’évaluation des médicaments ont adopté des processus d’évaluation accélérés (fast track). Ces processus permettent l’approbation de médicaments sur la base de preuves scientifiques beaucoup plus faibles que ce qui est normalement exigé. Ils ont l’avantage de donner un accès rapide à des médicaments jugés prometteurs. Cependant, ces processus devraient être réservés aux médicaments ciblant des maladies graves et pour lesquelles il n’y a pas d’autres options thérapeutiques. Aussi, ils devraient toujours s’accompagner d’un mécanisme de collecte de données post-marketing permettant de prouver leur efficacité clinique réelle et, le cas échéant, de retirer l’approbation. Certains observateurs vont plus loin et remettent en question l’utilité et la valeur des processus accélérés eux-mêmes.