Les enjeux soulevés par le développement de l’industrie de la télémédecine privée au Québec

Historiquement, deux dispositions de la Loi sur l’assurance maladie du Québec (LAM) limitent de manière importante l’accroissement de l’offre de services médicaux à financement privé :

1. L’interdiction, pour les régimes privés d’assurances ou d’avantages sociaux, de couvrir des services déjà assurés par le régime public. Il s’agit de proscrire ce qu’on appelle les assurances duplicatives (LAM, article 15);
2. L’interdiction, pour les médecins, de la pratique mixte en ce qui concerne les soins couverts par le régime public. En effet, un ou une médecin qui souhaite offrir ces soins au privé doit d’abord se désaffilier du système public (LAM, article 22). Puisque peu de personnes ont les moyens de payer des soins de santé entièrement privés, les médecins ont peu d’incitatifs à quitter le secteur public afin de servir exclusivement cette clientèle.

Cependant, des modifications récentes apportées par décret à l’article 22 du Règlement d’application de la LAM rendent possible le contournement, dans certaines circonstances, de ces interdictions en ce qui concerne les téléconsultations médicales privées.

D’une part, le décret intégrait les services de téléconsultations au régime public [suppression du paragraphe d) de l’article 22 du Règlement]. Cette modification est venue officialiser l’offre publique de soins à distance qui avait été instaurée par décret spécial dans le contexte de la pandémie de COVID-19. Notons que, pendant la pandémie, les services à distance étaient essentiellement donnés par téléphone. Actuellement, l’offre de téléconsultation en vidéoconférence se fait toujours attendre dans le réseau public.

Puisque la télésanté profitait maintenant d’une couverture publique, l’assurance privée de ses services devenait duplicative (ce qui contreviendrait à la LAM). Or, un autre élément de la modification réglementaire permettait d’éviter cette duplication : l’exclusion de la couverture publique de la télésanté dans le cadre d’une entente ou d’un contrat avec un employeur, une association ou un organisme, d’un régime d’avantages sociaux ou d’un contrat d’assurance collective [ajout du paragraphe w) de l’article 22 du Règlement]. On venait ainsi préserver l’autorisation du financement privé de la télésanté dans ces cas particuliers, une pratique qui existait déjà avant les changements réglementaires.

D’autre part, ces modifications venaient du même coup permettre aux médecins pratiquant dans le régime public d’assurance maladie du Québec d’offrir des services de téléconsultation à financement privé (pratique mixte) dans les cas particuliers évoqués plus haut.

À l’heure actuelle, l’industrie des soins virtuels privés est en plein essor. Par exemple, les revenus de l’entreprise de télésanté Dialogue sont passés de 3,6 millions en 2020 à 20,7 millions en 2022. Des services de télésanté privés sont offerts à environ 10 millions de Canadiennes et de Canadiens par leur employeur. Dans le secteur public québécois, Hydro-Québec et Investissement Québec offrent maintenant des services de téléconsultation privés à leur personnel et la Société de l’assurance automobile du Québec est sur le point de le faire également.

Enjeux d’accès et d’équité

Selon les organisations offrant des services de téléconsultation privés à leur personnel, ce type de service permet d’améliorer les conditions de travail. Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre, l’accès à ces services contribuerait à accroitre la rétention du personnel. De plus, il pourrait réduire le taux d’absentéisme puisque les employées et employés peuvent avoir accès à une ou un médecin rapidement, sans se déplacer et sans de longues attentes au sans rendez-vous.

Sur le plan collectif, certaines personnes avancent que l’offre privée en télésanté augmenterait l’accès de la population générale aux soins de santé. Selon elles, la télésanté ajoute des portes d’entrée en première ligne et réduirait par le fait même la pression sur le système public.

Cependant, l’offre de la télésanté par les assurances privées et les régimes d’avantages sociaux soulève des questions d’équité. En effet, les personnes bénéficiant de ces services ont accès aux soins beaucoup plus rapidement que celles qui dépendent du régime public et qui peinent déjà à voir une ou un médecin. C’est ce qu’on appelle parfois la santé à deux vitesses. Notons qu’un accès plus rapide à la première ligne donne une longueur d’avance pour toute la trajectoire de soin qui peut s’ensuivre (ex. tests, suivi avec une ou un généraliste, consultation avec une ou un spécialiste).

De surcroit, certaines personnes soulignent que, lorsque ces services sont offerts dans le secteur public (ex. Hydro-Québec), on utilise des fonds publics (via les budgets des ministères et organismes) pour avantager des citoyens et citoyennes par rapport à d’autres. Selon elles, ces fonds devraient plutôt être redirigés vers le système public et profiter ainsi à toute la population.

Enfin, la situation actuelle entourant le financement de la télésanté pourrait être perçue comme contrevenant à la Loi canadienne sur la santé (LCS). En effet, la Loi canadienne met de l’avant une conception de l’accessibilité fondée sur les besoins et non sur la capacité de payer ou de la situation d’emploi. Les provinces ne respectant pas ce principe sont susceptibles de voir le montant de leurs transferts fédéraux réduit, selon l’interprétation que peut en faire le gouvernement fédéral. Or, comme il n’existe pas encore de plateforme publique de télésanté, les personnes n’ayant pas d’assurance privée doivent payer les frais de leur poche aux entreprises de télésanté. Selon Ottawa, l’assurance publique devrait payer pour tous les soins médicalement nécessaires, et ce, même dans les cas où les frais sont actuellement assumés par l’employeur.

Par ailleurs, compte tenu de la pénurie de main-d’œuvre et des conditions de travail difficiles dans le secteur public de la santé, l’industrie privée des soins virtuels risque d’accaparer une proportion grandissante du temps de travail des professionnelles et professionnels de la santé (médecins, infirmières praticiennes spécialisées, psychologues, nutritionnistes, etc.). Les dépenses de rémunération de certaines entreprises de télémédecine ont connu des augmentations de 200% à 900% entre 2021 et 2023. Cela prive le système public de ressources humaines rares et, si la tendance se maintient, les temps d’attente pour les personnes qui dépendent du régime public pourraient s’accroitre.

Options quant à l’avenir de la télésanté au Québec

Différentes options s’offrent à nous quant à l’avenir de la télésanté au Québec :

• Développer une offre de services de télémédecine à l’intérieur du système public, parallèlement à celle du secteur privé.
• Offrir une couverture publique pour les frais de téléconsultations sur les plateformes privées de manière à rendre celles-ci accessibles à l’ensemble de la population.
• Offrir ces services uniquement dans le secteur public, tant sur le plan de la gestion et de la prestation que sur celui du financement. 

La première option risque de ne pas régler le problème des soins à deux vitesses si l’attente est beaucoup plus longue sur la plateforme publique. De plus, elle ne semble pas propre à limiter l’accroissement du temps que les professionnelles et professionnels consacreront au secteur privé. Enfin, elle risque de ne pas satisfaire aux critères du gouvernement canadien et d’exposer le Québec à des réductions de transferts. Les deux autres options permettent d’éviter ces problèmes.